PROTOS-2
Evaluation der Einführung von Fallpauschalen in den kardiologischen und orthopädischen Rehabilitationskliniken der Wittgensteiner Kliniken-Allianz
Eine Vergütung nach sog. "Fallpauschalen" bietet sowohl für die Kostenträger als auch für die Kliniken viele Vorteile. Fallpauschalen enthalten für die Kliniken aber auch den paradoxen Anreiz, ihre Leistungen "herunterzufahren", um Kosten zu sparen. Dies droht zu Nachteilen für die Patienten zu führen.
In einem Modellversuch wurde deshalb geprüft, wie sich die Einführung von Fallpauschalen in kardiologischen und orthopädischen Rehabilitationskliniken auf die Ergebnisqualität auswirkt. Die Resultate zeigen, dass sich die Aufenthaltsdauer in der Tat etwas verkürzt hat. Die Effekte für die Patienten haben sich dadurch allerdings nicht verschlechtert, sondern tendenziell sogar leicht verbessert.
Eine begleitende Qualitätssicherung vorausgesetzt, könnte die Einführung von Fallpauschalen in der Rehabilitation damit zu einer bedarfsgerechten Flexibilisierung der Aufenthaltsdauer beitragen, den Gestaltungsspielraum der Kliniken vergrößern und die Planungssicherheit sowohl für die Kliniken als auch für die Leistungsträger erhöhen.
Publikation:
Gerdes, N., Jäckel, W. H., Weidemann, H. (Hrsg.):
PROTOS-2. Evaluation der Einführung von Fallpauschalen in den kardiologischen und orthopädischen Rehabilitationskliniken der Wittgensteiner Kliniken-Allianz.
Steinkopff Verlag: Darmstadt 2000.
PROTOS-2
Evaluation der Einführung von Fallpauschalen in den kardiologischen und orthopädischen Rehabilitationskliniken der Wittgensteiner Kliniken-Allianz.
- Zusammenfassung der Studienergebnisse -
In einem Modellprojekt hat die Wittgensteiner Kliniken-Allianz (WKA) in Zusammenarbeit mit drei großen Ersatzkassen (BEK, DAK, TKK) zu Beginn des Jahres 1998 für die AHB-Maßnahmen in vier kardiologischen und zwei orthopädischen Reha-Kliniken eine Abrechnungsform erprobt, in der statt Tagespflegesätzen sog. “Fallpauschalen” für definierte “Rehabilitationsbehandlungsgruppen” (RBG) eingesetzt wurden.
Für die kardiologischen AHB-Maßnahmen wurden fünf Diagnosegruppen (Bypass-OP, Klappen-OP, PTCA, Myokardinfarkt und Kardiomyopathie) mit jeweils zwei Schweregraden definiert. Zusammen mit einer “Restgruppe” ergaben sich so 11 RBG, für die jeweils eine “Soll-Dauer” und eine entsprechende Pauschalvergütung festgelegt wurde. Im orthopädischen Bereich wurden zwei Diagnosen (Hüft-TEP, Knie-TEP) mit jeweils drei Schweregraden und zwei Diagnosen (Bandscheiben-OP, Amputation untere Extremität) mit jeweils zwei Schweregraden sowie eine “Restgruppe” definiert, so daß sich auch hier 11 RBG ergaben.
Das Projekt wurde hinsichtlich der ökonomischen Aspekte vom Institut für Gesundheitsökonomik in München (vgl. Neubauer & Nowy 1999) und hinsichtlich der Evaluation der Ergebnisqualität vom Hochrhein-Institut in Bad Säckingen wissenschaftlich begleitet.
Fallpauschalen bieten u.a. den Vorteil, daß die Kliniken die Verweildauer ihrer AHB-Patienten selbständig an die individuellen Problemlagen und Rehabilitationsziele der einzelnen Patienten anpassen können. Sie enthalten aber auch die implizite Aufforderung, die Aufenthaltsdauer möglichst niedrig zu halten, um bei einem gegebenen Pauschalpreis die Kosten senken und so die Betriebsergebnisse verbessern zu können. Fallpauschalen stehen damit immer in der Gefahr, indirekt zu einer Verringerung der Leistungen anzuregen, die früher oder später zu einem Qualitätsverlust für die Patienten zu führen droht (Evans et al. 1990). Aus diesem Grunde sollte in der wissenschaftlichen Begleitung des Modells geprüft werden, ob sich die Ergebnisqualität der AHB-Maßnahmen nach der Einführung von Fallpauschalen gegenüber dem Zeitraum zuvor verändert hat.
Der Begleitforschung kam bei dieser Aufgabe der Umstand zugute, daß in den Jahren 1996/97 - also noch vor der Einführung von Fallpauschalen - in den betreffenden Kliniken die sog. “PROTOS-Studie” durchgeführt worden war, in der patienten- und arztseitige Daten zur Prüfung der Ergebnisqualität zu Beginn und am Ende der Reha-Maßnahmen sowie patientenseitig auch nach 6 und 12 Monaten erhoben worden waren (vgl. Gerdes, Weidemann und Jäckel 2000). Diese Studie wird im Folgenden als „PROTOS-I“ bezeichnet. Bei der Evaluation der Einführung von Fallpauschalen (“PROTOS II”) wurden die gleichen Instrumente wie in der PROTOS-I–Studie eingesetzt, so daß die Ergebnisse zwischen beiden Erhebungen direkt miteinander verglichen werden können.
In den Kliniken wurden die Datenerhebungen zu PROTOS-II Ende des Jahres 1998 begonnen und im Sommer 1999 abgeschlossen. Die postalische Nachbefragung der Patienten sechs Monate nach Reha-Ende wurde im Februar 2000 abgeschlossen. Auf eine Nachbefragung 12 Monate nach Reha-Ende ist verzichtet worden, weil sich in der PROTOS-I Studie gezeigt hatte, dass die 6-Monats-Ergebnisse mit einer nur leichten Abschwächung auch nach 12 Monaten stabil bleiben.
Die Auswertungen der ökonomischen Begleitforschung zeigen, daß sich die Aufenthaltsdauer in beiden Indikationsgruppen tatsächlich etwas verringert hat (vgl. Neubauer & Nowy 1999). Dies dürfte vor allem darauf zurückzuführen sein, daß Verlängerungen nicht uniform um 7 oder 14 Tage vorgenommen werden mußten, sondern je nach Bedarf der Patienten z.B. auch 4 oder 11 Tage betragen konnten.
In den folgenden Analysen ist geprüft worden, ob sich die Ergebnisqualität der durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen nach der Einführung von Fallpauschalen gegenüber der Zeit zuvor verändert hat. Dem Vergleich der Daten aus den beiden Erhebungen ist allerdings vorauszuschicken, dass die Einführung von Fallpauschalen nicht der einzige Faktor war, der sich zwischen den beiden Erhebungen verändert hat. Die Auswirkungen des „Wachstumsförderungs- und Beschäftigungsgesetzes“ von 1996 haben 1997 und 1998 zu einem massiven Rückgang der Anträge auf Rehabilitationsleistungen und in vielen Kliniken zu ernsthaften Belegungsproblemen geführt, die durch Rationalisierungsmaßnahmen im Personalbereich nur teilweise aufgefangen werden konnten. Nach Auskünften aus vielen Kliniken hat die Arbeitsbelastung des ärztlichen und therapeutischen Personals in dieser Zeit deutlich zugenommen, und häufig wird befürchtet, dass dabei vor allem die psychosoziale Betreuung der Patienten zu kurz käme.
Von dieser „Krise der Rehabilitation“ sind auch die Kliniken der PROTOS-II–Studie nicht verschont geblieben, so dass sich im Zeitraum zwischen den beiden Studien nicht nur der Abrechnungsmodus, sondern auch die Arbeitssituation innerhalb der Kliniken ganz entscheidend verändert hat. In methodischer Hinsicht entsteht dadurch insofern ein gewisses Problem, als Unterschiede, die sich eventuell in der Ergebnisqualität zwischen beiden Studien zeigen, nicht eindeutig auf den neuen Abrechnungsmodus zurückgeführt werden können, sondern möglicherweise auch durch systematische Veränderungen im internen und externen Umfeld der Kliniken oder der Patienten ausgelöst wurden. Insofern werden die Studienergebnisse auch Hinweise darauf liefern, wie in den beteiligten Kliniken die „Krise der Rehabilitation“ bewältigt werden konnte.
Die Ergebnisqualität hat – trotz der erschwerten Rahmenbedingungen – von den neuen Handlungsspielräumen, die sich mit der Einführung von Fallpauschalen eröffnen, eher profitiert als darunter gelitten: Wie die Auswertungen auf den folgenden Seiten im Detail zeigen werden, ist die Einführung von Fallpauschalen nicht mit einer Verschlechterung, sondern der Tendenz nach eher mit einer leichten Verbesserung der Ergebnisqualität in den beteiligten Kliniken einhergegangen. Die folgende Abbildung zeigt diese zentrale Aussage der Studie im Überblick:
Veränderungen des Summenscores „individuelle Belastung“ (IRES)
Aufnahme - Entlassung - nach 6 Monaten:
PROTOS-I vs. PROTOS-II nach Indikationsbereichen
Eine begleitende Qualitätssicherung vorausgesetzt, könnte die Einführung von Fallpauschalen in der Rehabilitation damit zu einer bedarfsgerechten Flexibilisierung der Aufenthaltsdauer beitragen, den Gestaltungsspielraum der Kliniken vergrößern und die Planungssicherheit sowohl für die Kliniken als auch für die Leistungsträger erhöhen.
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